看了100个理赔案例,我总结了这些点,让你理赔不吃亏

  • 2019/11/28 10:05:39

导读:我们很多人买保险,无非担心两个大问题,一个是买的时候怕买贵买错,心里落差大;另一个就是怕买了保险没得赔。

所以,今天保大师就和大家聊聊理赔的事儿。

首先,甩上你们最关心的结论:

买保险前,你首先得清楚,你买的保险保障内容是什么,什么情况可以获得理赔:

▷买的是医疗险,报销范围是否限医保,免赔额和赔付比例各是多少;

▷买的是重疾险的话,哪些重疾可以理赔,理赔条件如何这些保单上都有。

只有清楚了这些后,你才不会拿着本来就不会理赔的材料去找保险公司要求理赔了。

买了保险之后,如果出险,情况合理其实只要是,符合保险合同上的保障范围和理赔条件的,保险公司是一定会理赔的,这点不用担心。

接下来,保大师会从以下几个方面来深入分析和展开保险理赔的问题:

一、买保险后,保险公司真的会赔吗?

二、保险理赔五步走,赔款到账妥妥的

三、买了多份保险,可以多次理赔吗?

四、哪些情况,保险公司会拒赔?

五、如果被拒赔了怎么办?

我们直接进入正题。

这一部分,保大师决定不长篇大论,直接摆上数据和表格来说明:

首先,我们先来看2018年一整年,公布理赔金额的21家人寿保险公司的账单——2018理赔总金额约有1160亿人民币,所有理赔中单笔最高赔付3200万元。

2019年也过去一半了,保大师整理了一下,将已公布理赔数据的保险公司进行了汇总,大家也可以看一下。

这白花花的真金白银,总不会骗人吧!

保大师再往深处说,凡是保险公司,理赔都有个原则,叫不惜赔、不滥赔。

如果风险明确,符合理赔条款无异议,那么保险公司完全没必要为了一份保单而丢掉自己的名声,要知道,理赔才是保险公司的口碑源泉。

同样,如果风险不明确,理赔条款界定不明显,这种情况就算是大保险公司,也是会产生争议的。

说得粗俗一点:保险公司从注册到运营,成本这么高,犯得着为几十万的一份保单斤斤计较?

咱们买的保险,就是和保险公司签订的一份合同,关于保障内容、理赔约定,从签订的那一刻起,就以法律合同的方式确定下来了。符合条款,保险公司不敢不赔,不符合条款,亲戚是保险公司董事也没用。

理赔的时候,很多人还是搞不清楚流程怎么走。保大师总结了一下,要想快点拿到赔款,这5个步骤不能省:

1、 出险后报案

首先要做是及时报案,不管什么险种,越快越好。关于报案期限,不同产品在条款中会有说明,目前以10日内居多。

如果出险后我们没有及时通知报案,很有可能会引起一些后续的理赔纠纷。如果状况允许,多数人会在出险当天报案。报案最直接了当的方式就是打保险公司的客服电话,如果保险公司提供线上报案渠道,也是可以的。

2、 填写理赔申请书

这个流程现在很多公司有点不大一样。传统大公司因为分支机构多,会要求你前往离你最近的相应保险公司分支机构,领取空白申请书并当场填写。而随着互联网的发展,现在很多一些保险公司提供线上理赔通道,可下载申请书模板文件,填好后上传。

3、 整理收集相关材料

不管什么险种的理赔,理赔申请书、保险合同、被保险人身份证、受益人身份证、被保险人和受益人的关系证明是一定需要的。

重疾险的疾病理赔一般还需要病历、医院的各项检查报告、医院的疾病诊断报告,注意必须是产品指定范围的医院,一般是二级及二级以上公立医院,具体见条款。

医疗险以及意外险的意外医疗理赔一般还需要病历、医院诊断报告、医院各项检查报告,以及由于医疗险是报销型产品,最重要的各医疗项目费用账单。同样需要注意医院范围的问题。

涉及身故理赔,一般还需要医院、公安机关的死亡证明,户籍注销证明,以及相关部门的事故性质原因证明报告。

涉及全残/伤残理赔,一般还需要医院的伤残鉴定,以及相关部门的事故性质原因证明报告。

以上是包括且不限于此的材料,大家报案后,保险公司的理赔人员一定会很详细地告诉你具体需要哪些材料,请大家严格按照理赔人员的要求准备材料。关键材料不足,拒赔就是大概率事件。

那么应该怎么补充关键材料呢?

如果大家准备材料时发现有些材料难以得到,一定要马上和理赔人员沟通,看有没有其他可以代替的材料

看了100个理赔案例,我总结了这些点,让你理赔不吃亏

4、 向保险公司递交材料

如果住所离保险公司不算很远,直接去保险公司递交自然可以;如果离得远,一般用快递的方式,联系保险公司取得收件地址。

如果理赔金额较大,一些关键材料会要求必须递交原件,具体以理赔人员要求为准;如果理赔金额较小,一般可以在线上渠道通过上传相关材料影印件的方式递交,理赔金到账也更快一些。

5、 等待理赔结果

完成以上4步,接下来就是等待保险公司进行核查了,保险公司会怎样认(jue)真(di)负(san)责(chi)地进行理赔调查,保大师不久前的一篇文章介绍过,有兴趣可以戳:

保险公司的理赔调查程序真不是一般的严谨和全面

关于多长时间给出是否理赔的结论,一般条款里也会说明,各险种大致相同:

收到材料后,最晚30天通知客户是理赔还是拒赔,如理赔,通知下达后10天内理赔金到账。

这个问题,也是很多人会担心的。自己买了好几份保险,结果只能赔一个,那肯定亏大发了。

保大师首先亮出结论:当然可以多次赔付,但是这个多次赔付还是有条件的。

针对这个条件,主要从两个角度来阐述"如何多次赔付"。

1、 一款产品多次赔付

①财产险

只要是在合同保障时间内,在保额范围内,是可以多次赔付的。但对一件事件只能赔付一次。

例如:A撞了B,赔付。A又撞了C,再次赔付。但你不能为A撞B赔付两次。

②人身险

重疾险:需要看你购买产品的条款。如条款中规定可多次赔付,则按照条款规定的条件进行多次赔付。

医疗险:和财产险类似,是报销性质的。只能对A因为生了B这个病住院而报销1次。

2、 同一事件,多个产品赔付

既然不能因为同一事件,单个产品多次赔付,那么我们可以通过购买多个产品来实现对同一事件的多次赔付。

财产险:无论是1个产品赔付还是多个产品赔付,有个原则必须牢记。财产险是报销性质的,以费用补偿为原则,也就是说赔付的总金额不会超过您实际的财产损失。

如果您购买了多个财产险的话,是可以为同一事件而通过多个产品赔付的。如果你的损失,一个产品已经赔付完了。你的第二个产品就没法申请理赔了。

由于不同的产品免赔额,赔付率会不一样,可以通过不同产品的组合来尽量挽回自己的损失。

重疾险与意外险中的死亡/伤残保障一样,都是给付制的。可以通过购买不同的产品,来实现提升保额的作用。

医疗险和财产险类似,只是换成了补偿医疗费用的支出。所以哪怕是通过多个产品的组合赔付,也不能超过实际医疗费用的支出。

小结一下:

重疾险、意外险、寿险,给付型保险,可多份累加赔付。

重疾险,如果发生符合条款约定的重疾,按照投保时合同约定的金额给付给被保险人重疾保险金。如果是多份重疾险,都要符合理赔要求,才可以叠加赔付的。

意外险里的意外医疗和医疗险一样,可尝试利用不同产品的免赔额和赔付比例进行组合,尽量挽回自己的损失。但操作的专业性太大,一般人别轻易尝试。

医疗险、财产险,报销型保险,理论上也可以针对同一事件进行多次赔付。

不要买保障内容、免赔额、赔付比例相同的产品。可以以互补为原则,进行不同产品的搭配

例如,百万医疗有1万元的免赔额,可以通过搭配购买一份保额为1万元的0免赔,100%赔付比例的住院医疗险。以覆盖百万医疗的1万元免赔额。

在保险公司理赔工作中,拒赔是很正常的,但是放在消费者身上,往往会觉得被拒赔是不公正的结果。

保大师总结了下,通常来说,拒赔的原因主要有以下几个:

1、不在保险范围内。所以,你买保险的时候,一定要看除外责任。

2、在保险范围内,但是没达到赔付条件。

3、你没有如实告知保险公司。

不如实告知的情况,例如:

寿险:职业或健康状况没有如实告知;

重疾险:已患疾病、近几年住院史等等隐瞒;

意外险:高风险运动摔伤或身故以及职业错填;例如明明是货车司机,职业却选择了内勤了人员。

所以,"如实告知"很重要。

4、材料不齐,保险公司多次催缴,你仍未补交。

保险公司的拒赔,都会给出具体的原因,即使保险公司拒赔得有理有据,对于消费者来说,被拒赔肯定觉得不甘心啊,在这种情况下,保大师建议你还可以这样做:

首先,根据拒赔理由,跟保险公司交涉,将你不认可的地方和疑惑说出来,要求保险公司给你解答。

比如,小A父亲脑中风,然后他向保险公司申请理赔,结果根据保险公司调查,发现他父亲10年做过一个脑部手术,但买保险的时候小A没有告知这个情况,于是保险公司以"健康状况未如实告知"这个理由拒赔了。然而小A觉得,这个手术都过去10年了,自己父亲一直活得好好的,这次的脑中风跟10年的手术没有关系。

双方可以就此继续调解,交流。

如果跟保险公司沟通无果,我们可以进行第二步,向当地的银保监会投诉。

如果投诉仍不成,只能最后向法院上诉。

这是被拒赔后我们可采取的"三把板斧"。

不过,随着信息化的发展,现在很多人在跟保险公司交涉无果之后,会选择向媒体曝光,或者在一些平台上曝光,借助舆论压力,通过媒体的介入,向保险公司交涉。但保大师不建议这么做。因为媒体并不见得比监管、法院更专业。有些媒体往往还会断章取义,反倒加深了大家对于保险公司的误解。

理赔是保险的最后一步,也是保险公司的口碑来源。所以,一般情况下,保险公司该赔的肯定会赔。对于消费者来说,理赔的时候,一定切记要按照保险公司要求交齐材料,需要补交的也要及时补充,切莫因为材料不齐全的原因而遭到拒赔。

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